2015 Danuta Pietraszewska

A+

Interpelacja w sprawie zmiany systemu rozliczeń świadczeniodawców przez NFZ

ZAPYTANIE NR 2843
Wpłyneło dnia: 10-05-2006, Ogłoszone dnia: 23-05-2006 - posiedzenie nr 18
Nadawca: Danuta Pietraszewska
Adresat: Minister Zdrowia
Narodowy Fundusz Zdrowia z dniem 01.01.2006 r. wprowadził nowy system rozliczeń w Pakiecie Świadczeniodawcy, powodujący uniemożliwienie finansowania wykonywanych planowych świadczeń, wydłużenie kolejek oczekujących i naruszenie prawa pacjenta w zakresie dostępu do świadczeń zdrowotnych. Nowa wersja programu komputerowego zakłada bowiem, iż po wpisaniu do niego wykonanych świadczeń zdrowotnych w danym miesiącu program automatycznie wybiera w pierwszej kolejności świadczenia udzielone w trybie nagłym - ratujące życie, a dopiero później, jeśli limit miesięczny stanowiący 1/12 umowy nie zostanie przekroczony, pozwala na wprowadzenie do rozliczenia wykonanych świadczeń planowych. Konsekwentnie powoduje to, iż w przypadku udzielenia przez szpitale w danym miesiącu świadczeń ratujących życie w ilości pokrywającej wartość przyznanego na dany miesiąc limitu środków wykonane przez szpitale świadczenia planowane w kolejnym miesiącu nie zostaną rozliczone w pierwszej kolejności. Obowiązuje bowiem zasada, że w pierwszej kolejności system wybiera automatycznie do rozliczenia najpierw z bieżącego miesiąca świadczenia ratujące życie, następnie planowe i dopiero w przypadku ewentualnego niewykorzystania limitu punktów bieżącego miesiąca mogą zostać rozliczone wykonane planowe świadczenia z poprzedniego miesiąca. Nietrudno zatem się domyślić, że powoduje to ciągłe wydłużanie się kolejki pacjentów, którzy nie znajdując się wprawdzie w bezpośrednim zagrożeniu życia, oczekują na zabiegi, które przed utratą zdrowia mają ich uchronić. Na tle powyższych informacji rodzi się podstawowe pytanie o cel dokonanych zmian w zakresie funkcjonowania dotychczasowego programu komputerowego. Odpowiedź jest o tyle prosta, co przerażająca. W wyroku z dnia 13 lipca 2005 r. wydanym przez Sąd Najwyższy Sygn. Akt. I CK 18/05 stwierdzono bowiem, że w przypadku gdy w grę wchodzi przekroczenie limitów przyznanych umowami ze świadczeniodawcami, a dotyczących świadczeń ratujących życie ubezpieczonym, niedopuszczalne jest ograniczenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia dopływu środków finansowych na pokrycie tych świadczeń. Oznacza to, że Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek finansowania pełnej ilości świadczeń niezbędnych dla ratowania życia i zdrowia pacjentów, niezależnie od przekroczenia przewidzianych w umowie limitów ich ilości. Jednocześnie z uwagi na to, iż nie było to przedmiotem badania Sądu Najwyższego, wyrok nie wypowiada się na temat świadczeń planowych, które przekroczyłyby lub mogłyby przekroczyć limit. Należy więc stwierdzić, że wdrożony przez NFZ program rozliczenia świadczeń ma na celu zminimalizowanie lub wręcz zlikwidowanie problemu konieczności finansowania ponadlimitowych świadczeń ratujących życie. Rozliczenie tych świadczeń w ramach limitu powoduje bowiem, że nie będą już one ponadlimitowe, a co za tym idzie, nie zaistnieje konieczność ich refundowania dodatkowymi środkami. W takiej sytuacji ponadlimitowe staną się wyłącznie świadczenia planowe niezaliczane do kategorii ratujących życie, za wykonanie których Narodowy Fundusz Zdrowia płacić nie ma już obowiązku, gdyż nie wynika to wprost z wyroku Sądu Najwyższego. Opisane powyżej działania pozostają w oczywistej sprzeczności z fundamentalnymi co do swojej istoty zapisami konstytucji. Art. 68 mówi bowiem iż: każdy ma prawo do ochrony zdrowia, wskazując jednocześnie że: obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Biorąc pod uwagę fakt, że przepis ten zamieszczono w części ustawy zasadniczej, która poświęcona jest prawom człowieka i obywatela, traktować należy go jako bezwzględnie obowiązującą normę o najwyższej mocy. W związku z powyższym zwracam się z prośbą o podjecie działań mających na celu zmianę systemu rozliczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia w Pakiecie Świadczeniodawcy na system, który w pierwszej kolejności rozliczał będzie świadczenia planowane, a świadczenia ratujące życie traktował zgodnie z przytoczonym orzeczeniem Sądu Najwyższego. Z wyrazami szacunku Poseł Danuta Pietraszewska
ODPOWIEDŹ
Nadawca: Bolesław Piecha - sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Wpłyneła dnia: 02-06-2006, Ogłoszona dnia: 22-06-2006 - posiedzenie nr 20
Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na pismo Marszałka Sejmu z dnia 18 maja 2006 r. (znak: SPS-023-2843/06), przy którym przesłano interpelację Pani Poseł Danuty Pietraszewskiej w sprawie zmiany systemu rozliczeń świadczeniodawców przez NFZ, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zmianami - zwana dalej ˝ustawą o świadczeniach˝) reguluje warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania. Zgodnie z art. 132 ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu o udzielanie świadczeń na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie, przy czym wysokość łącznych zobowiązań Funduszu wynikających z umów ze świadczeniodawcami nie może przekroczyć wysokości wydatków na ten cel przewidzianych w planie finansowym Funduszu. Ostatni warunek jest konsekwencją zawartej w art. 118 ust. 1 zasady gospodarowania Funduszu opartej na zrównoważonym w zakresie przychodów i kosztów planie finansowym Funduszu. Warunek ten przyjmuje w każdej zawartej między świadczeniodawcą a Funduszem umowie o udzielanie świadczeń formę określenia kwoty zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawcy (art. 136 pkt 5 ustawy). Minister Zdrowia, zgodnie z delegacją zawartą w art. 137 ust. 10 ustawy, wydał rozporządzenie z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 197, poz. 1643 - dalej zwane ˝rozporządzeniem Ministra Zdrowia˝), zgodnie z którym: - świadczeniodawca jest obowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w rozporządzeniu (§ 5 pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia); - świadczeniodawca udziela świadczeń przez cały okres obowiązywania umowy, zgodnie z określonym w umowie harmonogramem (§ 9 pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia); - Fundusz jest zobowiązany do sfinansowania świadczeń wykonanych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy określonej w umowie (§ 13 pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia). Oznacza to, iż kwota ta może być określona inaczej niż jako 1/12 rocznej kwoty umowy. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym, a świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu, będącego podstawą wystawienia rachunku (§ 22 pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia). Określenie rachunku i raportu statystycznego zawiera przepis § 1 pkt 9 i 10 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Warunki rozliczania świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej zawierają przepisy § 17 pkt 1-4 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia. W określeniu raportu statystycznego stwierdza się, że zawiera on informację o poszczególnych świadczeniach opieki zdrowotnej ze wskazaniem świadczeń objętych rachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym. Zatem raport statystyczny zawiera informację o świadczeniach udzielonych przez świadczeniodawcę w okresie sprawozdawczym, spośród nich wskazując świadczenia objęte rachunkiem, tym samym Fundusz za pośrednictwem raportu statystycznego otrzymuje informację o wszystkich świadczeniach udzielonych przez świadczeniodawcę w tym okresie. Ponadto uprzejmie informuję, że zgodnie z informacją pozyskaną z Centrali NFZ aktualnie obowiązujący system sprawozdawczości prowadzonej w aplikacji Pakiet Świadczeniodawcy dla lecznictwa zamkniętego umożliwia, podobnie jak w latach poprzednich, przekazywanie oddziałom wojewódzkim NFZ przez świadczeniodawców informacji o wszystkich zrealizowanych świadczeniach, w tym także wykonanych ponad limit określony w umowie. Wprowadzona zmiana dotyczy jedynie konieczności wskazywania przez świadczeniodawcę w sprawozdaniach finansowych świadczeń, które zostaną sfinansowane w ramach kwoty przedstawionej na fakturze (do wartości limitu określonego umową). Aplikacja pozwala na wyselekcjonowanie przez świadczeniodawcę w dowolnej kolejności świadczenia, które zostaną wykazane na fakturze i za które zostanie zrealizowana zapłata. Istnieją mechanizmy wspomagające świadczeniodawcę w odznaczaniu świadczeń przeznaczanych do zapłaty (oznaczenie grupowe), lecz rozwiązanie to jest konfigurowane przez świadczeniodawcę według jego reguł. Mechanizm ten jest opcjonalny i może być przez świadczeniodawcę niewykorzystywany. W takim przypadku wskazanie odbywa się na zasadzie zaznaczania przez świadczeniodawcę dowolnych świadczeń pojedynczo. Z informacji uzyskanej ze Śląskiego OW NFZ wynika, iż w przypadku gdy liczba i wartość świadczeń udzielonych w poszczególnych okresach rozliczeniowych (sprawozdawczych) przekracza kwotę określoną w umowie, o rozliczeniu świadczeń decyduje świadczeniodawca, wpisując w pierwszej kolejności świadczenia udzielone w stanie nagłym z poprzedniego okresu. Przepis art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zmianami), stanowiący, że ˝okoliczności wymienione w art. 5 ani żadne inne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia˝, nakłada na świadczeniodawcę, będącego zakładem opieki zdrowotnej w rozumieniu tej ustawy, obowiązek udzielania świadczenia. Powyższy sposób rozliczania tych świadczeń Śląskiego OW NFZ realizuje to, iż świadczenia w stanie nagłym - mając priorytet ich udzielania przez świadczeniodawców - są również priorytetowo rozliczane. Z wyrazami szacunku Sekretarz stanu Bolesław Piecha